[별지 제2호 서식]

고충조사 신청서
접수일	20 . . .		담당자	(서명)
당사자	신청인	성명		소속
		직급		성별
	대리인 ※ 대리인이 신청하는 경우	성명		소속
		직급		성별
	행위자	성명		소속
		직급		성별
신 청 내 용	※ 6하 원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다.
요구사항	1. 행위의 중지( ) 2. (공개) 사과 ( ) 3. 징계 등의 인사조치 ( ) 4. 기타 ( )
※ 관련 자료가 있을시 첨부함 위 신청인은 위 사건의 조사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 공간정보품질관리원장 귀하